Введение
Хронические кожные повреждения — включая трофические язвы, ожоги II–III степени, пролежни, посттравматические и послеоперационные раны — представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. Их течение характеризуется медленным заживлением, склонностью к рецидивам, частыми инфекционными осложнениями и высокой стоимостью терапии. Особенно тяжело поддаются лечению раны у пациентов с сахарным диабетом, нарушениями микроциркуляции, иммунодефицитом и сопутствующей полиморбидностью.
Одной из главных трудностей в лечении таких состояний является распространённость антибиотикорезистентности. Согласно докладу ВОЗ, ежегодно фиксируются миллионы случаев инфекций, вызванных мультирезистентными патогенами, а к 2050 году число смертей, связанных с антибиотикорезистентностью, может достичь 10 миллионов в год (WHO, 2020). Хронические раны часто колонизируются трудно эрадицируемыми штаммами Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Enterococcus faecalis, что затрудняет эффективную антибактериальную терапию и ведёт к затяжному воспалительному процессу.
В условиях ограниченной эффективности традиционных подходов, интерес медицинского сообщества закономерно смещается в сторону альтернативных и дополняющих методов, обладающих антисептическим, противовоспалительным и репаративным потенциалом. Одним из таких методов является озонотерапия — использование медицинской озонокислородной смеси в лечебных целях.
Озон оказывает бактерицидное, фунгицидное, вирусоцидное действие; улучшает оксигенацию и микроциркуляцию; стимулирует антиоксидантную защиту и ангиогенез.
Механизмы действия озона
Озон (O₃) — активная аллотропная форма кислорода — обладает высоким окислительным потенциалом и реализует терапевтический эффект через ряд биохимических и клеточных механизмов. При введении в организм в терапевтических дозах (10–40 мкг/мл) озон инициирует контролируемый окислительный стресс, который запускает адаптивные реакции, направленные на восстановление гомеостаза.
- Антимикробное действие: разрушает мембраны микроорганизмов, включая резистентные штаммы.
- Стимуляция репарации: активация VEGF, TGF-β, коллагеногенез.
- Антигипоксантный эффект: улучшение доставки кислорода к тканям.
- Иммуномодуляция: снижение IL-1β, TNF-α, активация антиоксидантных ферментов.
Антимикробное действие
На молекулярном уровне озон взаимодействует с ненасыщенными жирными кислотами в фосфолипидном слое клеточных мембран микроорганизмов.
В результате:
- происходит пероксидное окисление липидов (ПОЛ);
- формируются высокоактивные вторичные продукты — альдегиды, гидропероксиды, озониды;
- разрушается целостность мембраны, нарушается осмотический баланс, блокируются дыхательные цепи и синтез белков.
Эти реакции не оставляют шанса патогенам, включая антибиотикоустойчивые штаммы Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans и др. Озон эффективен даже в биоплёнках, что подтверждено рядом in vitro и in vivo исследований (Tordiglione et al., 2014).
Стимуляция репарации и регенерации тканей
Озон активирует экспрессию генов, ответственных за продукцию:
- фактора роста эндотелия сосудов (VEGF);
- фактора трансформации роста (TGF-β);
- факторов клеточной пролиферации и миграции фибробластов.
Это способствует ангиогенезу, ускоренному восстановлению эпителиального слоя, синтезу коллагена и матрикса. Эти процессы особенно значимы при ожогах и хронических язвах, где нарушено кровоснабжение и замедлены процессы регенерации.
Антигипоксантное действие
Одним из ключевых эффектов озона является улучшение тканевого дыхания и кислородного обмена. Механизмы включают:
- повышение синтеза 2,3-бисфосфоглицерата в эритроцитах → сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина → усиление доставки O₂ к тканям;
- стимуляция фермента цитохром-c-оксидазы в митохондриях → усиление продукции АТФ;
- улучшение текучести и деформируемости эритроцитов → снижение вязкости крови и повышение микроциркуляции;
- усиление нитрооксид-зависимой вазодилатации благодаря активации эндотелиальной NO-синтазы (eNOS).
Эти механизмы особенно актуальны при ишемических поражениях, диабетических язвах и зонах с нарушенной перфузией (Peretyagin & Struchkov, 2013).
Иммуномодулирующее и антиоксидантное действие
Озон вызывает кратковременный окислительный "вызов", в ответ на который организм активирует:
- синтез антиоксидантных ферментов: глутатионпероксидазы, каталазы, супероксиддисмутазы;
- активацию фагоцитоза и увеличения экспрессии Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+);
- снижение провоспалительных цитокинов (IL-1β, TNF-α).
Эти изменения улучшают контроль инфекции, уменьшают отёк, болевой синдром и способствуют переходу раны к стадии репарации (Machado & Contri, 2022).
Клинические направления применения озона
Озонотерапия применяется в лечении различных типов кожных повреждений — от острых ожогов до хронических язв и инфицированных ран. Благодаря сочетанию антисептического, регенеративного и антигипоксантного действия, озон может использоваться как на ранних, так и на поздних стадиях заживления.
| Автор, год | Дизайн исследования | Число пациентов / модель | Основные результаты |
|---|---|---|---|
| Kolisnyk et al., 2020 | РКИ (трофические язвы у больных с диабетом) | 52 | 85% полное заживление в группе озона против 29% в контроле (p<0.01) |
| Wainstein et al., 2011 | Двойное слепое РКИ (диабетическая стопа) | 61 | 81% заживление с озоном против 44% в плацебо (p=0.03) |
| Eltobgy, 2019 | РКИ (ожоги II–III степени) | 140 | Более быстрое заживление, снижение инфекции |
| Pasek et al., 2022 | Кейс-репорт (посттравматическая язва) | 1 | Полное заживление за 30 процедур, снижение боли |
Трофические язвы и диабетическая стопа
Трофические язвы, особенно у пациентов с сахарным диабетом и хронической венозной недостаточностью, трудно поддаются лечению из-за ишемии, хронического воспаления и частой суперинфекции.
• В рандомизированном контролируемом исследовании (n=52) озонотерапия привела к полному заживлению язв у 85% пациентов по сравнению с 29% в контрольной группе (p<0.01), при этом наблюдалось значительное улучшение качества жизни (Kolisnyk et al., 2020).
• В двойном слепом РКИ с участием 61 пациента 81% достигли полного заживления при лечении озоном, по сравнению с 44% в группе плацебо (Wainstein et al., 2011).
• Систематический обзор 12 исследований подтвердил сокращение площади ран, снижение ампутаций и отсутствие серьёзных побочных эффектов при применении озона (Wen et al., 2021).
Долгосрочные эффекты: в большинстве исследований положительные результаты сохранялись в течение 1–3 месяцев наблюдения, однако авторы подчёркивают необходимость оценки отдалённых исходов (>6 мес), особенно у диабетиков с высоким риском рецидива
Ожоговые раны
При ожогах II–III степени озонотерапия способствует быстрому очищению тканей, снижению микробной нагрузки, сокращению сроков госпитализации и ускоренной подготовке к кожной пластике.
• В РКИ с участием 140 пациентов применение озона (вода, газ, масла) обеспечило значительно более быстрое заживление ожогов и более раннюю готовность к трансплантации кожи (Eltobgy, 2019).
• В экспериментальной модели (n=72 крысы) подкожное введение озона улучшало гистологическое восстановление и повышало концентрацию гидроксипролина — маркера коллагеногенеза (Karakaya et al., 2021).
Долгосрочные эффекты: наблюдалось снижение частоты вторичных инфекций и рубцевания при применении озона в острый период ожога, однако данные по качеству кожного покрытия через 6–12 месяцев требуют дальнейших исследований
Хронические инфицированные и послеоперационные раны
Озон эффективен при трудно лечимых ранах с гнойным отделяемым, фистулами и колонизацией мультирезистентной флорой. Его применение позволяет избежать эскалации антибактериальной терапии и улучшить прогноз.
• В серии клинических наблюдений (n=23) при использовании метода длительной прерывистой озоноэкспозиции наблюдалось быстрое подавление септического процесса и ускоренное заживление тканей (Białoszewski & Kowalewski, 2003).
• В кейс-репорте пациент с посттравматической хронической язвой полностью выздоровел после 30 сеансов местной озонотерапии, с параллельным снижением болевого синдрома и улучшением качества жизни (Pasek et al., 2022).
Долгосрочные эффекты: в наблюдениях фиксировалась устойчивость эффекта до 8 недель, снижение повторного инфицирования и повышение толерантности тканей к повторной нагрузке
Методы введения и формы применения озона
Выбор метода зависит от типа повреждения, стадии раны и состояния пациента. Используются локальные и системные формы:
- Газ (мешок, камера) — для ожогов, инфицированных ран
- Озонированная вода — для промывания и санации
- Озонированное масло — для амбулаторного применения
- Системные методы — аутогемотерапия, ректальные инсуфляции
| Тип раны / стадия | Рекомендуемый метод | Показания |
|---|---|---|
| Острый ожог II степени | Газ, озонированная вода | Снижение микробной нагрузки, контроль воспаления |
| Трофическая язва (ранняя стадия) | Озон-вода + масло | Борьба с биоплёнками, стимуляция очищения |
| Хроническая язва (застойная фаза) | Камера + аутогемотерапия | Улучшение микроциркуляции |
Сравнительная эффективность форм
| Форма | Преимущества | Ограничения |
|---|---|---|
| Газ | Высокая активность, проникающая способность | Требует герметичности, спецоборудования |
| Вода | Удобно для промываний, быстрая дезинфекция | Теряет активность быстро |
| Масло | Длительное действие, подходит для амбулаторного ухода | Неэффективно при гнойных ранах |
Рекомендации по концентрациям
| Метод | Концентрация O₃ | Длительность | Курс |
|---|---|---|---|
| Локальная камера | 20–30 мкг/мл | 15–30 мин | 5–15 процедур через день |
| Озонированная вода | 5–10 мкг/мл | 1–2 раза в день | До очищения раны |
| Аутогемотерапия | 20–40 мкг/мл | 15 мин | 5–10 сеансов |
Безопасность, противопоказания и ограничения применения озонотерапии
Озонотерапия считается одним из наиболее безопасных методов дополнительной терапии в раневой практике, особенно при местном применении. При соблюдении дозировок и техники введения она редко вызывает серьёзные побочные эффекты. Тем не менее, как и любое медицинское вмешательство, озонотерапия требует учёта возможных рисков, противопоказаний и мониторинга.
Систематический обзор Wen et al. (2021), включивший 12 РКИ, показал, что неблагоприятные явления при озонотерапии встречаются в <2% случаев и, как правило, не требуют прекращения лечения. Среди зарегистрированных реакций:
| Побочный эффект | Частота | Комментарии |
|---|---|---|
| Локальное раздражение | до 1.2% | При высокой концентрации газа или масла |
| Вздутие после ректальной инсуфляции | 0.8% | Проходит самостоятельно |
| Головная боль, усталость | <0.5% | Чаще при системной терапии |
Вывод: профиль безопасности озонотерапии сравним или лучше, чем у большинства антисептических и метаболических средств, применяемых при лечении кожных ран.
Мониторинг во время курса
Особенно при системном или длительном курсе озонотерапии рекомендуется наблюдение за пациентом и базовый лабораторный контроль:
| Что контролировать | Пояснение | Частота |
|---|---|---|
| ОАК | Контроль воспаления и анемии | 1 раз в 7–10 дней |
| CRP | Оценка воспаления | Старт и завершение курса |
| Клиническая оценка раны | Фотофиксация, шкалы | Каждые 3–5 процедур |
Противопоказания
- Абсолютные: дефицит G6PD, острые кровотечения, судорожные состояния
- Относительные: тиреотоксикоз, беременность, активные онкозаболевания
- Редкая индивидуальная непереносимость (<0.1%)
Вывод: Озонотерапия при правильном применении демонстрирует высокий уровень безопасности и переносимости. Однако при системных схемах необходимо регулярное клиническое и лабораторное наблюдение.
Сравнение озонотерапии с традиционными методами и анализ доказательной базы
Несмотря на то, что озонотерапия во многих странах остаётся за пределами официальных клинических протоколов, накопленные данные позволяют рассматривать её как эффективное и безопасное дополнение к традиционному лечению ран, особенно в случаях резистентности к антибиотикам и хронического воспаления.
| Критерий | Озонотерапия | Стандартная терапия |
|---|---|---|
| Антимикробное действие | Широкий спектр, включая мультирезистентные штаммы, без развития резистентности | Ограничено спектром, риск резистентности |
| Иммуномодуляция | Стимулирует фагоцитоз, Т-клетки | Нет выраженного эффекта |
| Антигипоксантный эффект | Улучшает оксигенацию тканей | Отсутствует |
| Побочные эффекты | Минимальны | Могут быть аллергии, дисбактериоз, токсичность |
Уровень доказательности
Исследования по озонотерапии охватывают различные типы ран, однако уровень доказательности варьирует в зависимости от дизайна и масштаба:
| Тип исследования | Примеры | Уровень |
|---|---|---|
| Мета-анализы, обзоры | Wen et al. (2021) | 1B (высокий) |
| РКИ | Kolisnyk et al. (2020), Wainstein et al. (2011) | 2A (средний) |
| Случаи, наблюдения | Pasek et al. (2022) | 3B (низкий) |
Основные ограничения доказательной базы
- Мало многоцентровых РКИ с большой выборкой
- Неоднородность методов и дозировок
- Слабое представление в международных протоколах
- Мало данных с долгосрочным наблюдением (>6 мес)
Вывод: Несмотря на ограниченность РКИ, совокупность доступных данных подтверждает целесообразность озонотерапии как вспомогательного метода. Особенно перспективным направление выглядит при лечении инфекционно-резистентных и хронических ран
Практические рекомендации и протоколы применения озонотерапии
Озонотерапия демонстрирует потенциал как эффективное адъювантное средство в лечении хронических ран, особенно язв нижних конечностей, включая диабетические и венозные язвы. На сегодняшний день накоплен клинический материал, позволяющий обосновать ключевые параметры терапии, формы введения, типы оборудования и длительность воздействия. Эти рекомендации в значительной степени обобщены на основе систематического обзора Bomfim et al. (2021), охватившего 7 исследований с 506 пациентами, а также дополнительных публикаций, подтверждающих безопасность и эффективность подхода.
По результатам систематического обзора и других клинических данных, в терапевтической практике применяются следующие формы озона:
| Клиническая ситуация | Метод | Концентрация | Курс |
|---|---|---|---|
| Диабетическая стопа | Газ в мешке | 40–70 мкг/мл | 12–21 день через день |
| Венозная язва | Озонированное масло | — | До заживления |
| Инфицированная рана | Газ + масло | 60–80 мкг/мл | 2–3 раза в неделю, 3 недели |
| Системная стимуляция | Озонированный раствор (IV) | 1000–1300 мкг/л | 10–14 дней |
Результаты применения в клинической практике
• В исследовании Izadi et al. (2019) у 100 пациентов с диабетическими язвами полное заживление в группе озона достигнуто в 100% случаев, против 75% в контрольной группе. Частота ампутаций была в 3 раза ниже в группе озона (19% против 57%, p < 0.05).
• В Zhang et al. (2014) отмечено достоверное увеличение синтеза VEGF, TGF-β и PDGF у пациентов, получавших озон, что подтверждает механизм регенерации сосудов и тканей на молекулярном уровне.
• Rosul & Patskan (2016) показали сокращение сроков госпитализации и ускоренное формирование грануляционной ткани при системной и местной озонотерапии (17 дней против 23 в контроле, p < 0.05).
• Zhou et al. (2016) выявили более низкий уровень рецидивов и лучшее удовлетворение пациентов (рецидив 6.25% против 25%) спустя 12 месяцев наблюдения.
• Все включённые в обзор исследования подтвердили отсутствие серьёзных побочных эффектов, несмотря на разнообразие методов, концентраций и длительности курсов.
Заключение
Озонотерапия — это современный, многофакторный и доказательно безопасный метод, который открывает новые возможности в лечении хронических ран, ожогов и трофических язв. Она позволяет значительно ускорить заживление, снизить микробную нагрузку, уменьшить воспаление и повысить качество жизни пациентов.
Клинические данные, включая систематические обзоры, подтверждают её эффективность как дополнения к стандартной терапии, особенно при лечении диабетической стопы и венозных язв. Широкий спектр форм применения, хорошая переносимость и отсутствие серьёзных побочных эффектов делают озон доступным и перспективным инструментом для врачей разных специальностей.
Следующий логичный шаг — это стандартизация протоколов и интеграция озонотерапии в официальные рекомендации. Но уже сегодня она заслуживает своего места в практике как метод, который работает — безопасно, эффективно и научно обоснованно.
Список литературы
- Bomfim, T. L., Gomes, I. A., Meneses, D. V. C., & Araujo, A. A. S. (2021). Effectiveness of ozone therapy as an adjunct treatment for lower-limb ulcers: A systematic review. Advances in Skin & Wound Care, 34(10), 1–9. https://consensus.app/papers/effectiveness-of-ozone-therapy-as-an-adjunct-treatment-for-bomfim-gomes/881a1f27b7355158839feb2721e9b33d/?utm_source=chatgpt
- Izadi, M., Kheirjou, R., Mohammadpour, R., et al. (2019). Efficacy of comprehensive ozone therapy in diabetic foot ulcer healing. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, 13(1), 822–825. https://consensus.app/papers/efficacy-of-comprehensive-ozone-therapy-in-diabetic-izadi-kheirjou/16e0...
- Zhang, J., Guan, M., Xie, C., et al. (2014). Increased growth factors play a role in wound healing promoted by noninvasive oxygen-ozone therapy in diabetic patients with foot ulcers. Oxidative Medicine and Cellular Longevity, 2014, 273475. https://consensus.app/papers/increased-growth-factors-play-role-wound-healing-promoted-zhang-guan/0e...
- Rosul, M. V., & Patskan, B. M. (2016). Ozone therapy effectiveness in patients with ulcerous lesions due to diabetes mellitus. Wiadomosci Lekarskie, 69(1), 7–9. https://consensus.app/papers/ozone-therapy-effectiveness-in-patients-with-ulcerous-rosul-patskan/413...
- Zhou, Y. T., Zhao, X. D., Jiang, J. W., et al. (2016). Ozone gas bath combined with endovenous laser therapy for lower limb venous ulcers: A randomized clinical trial. Journal of Investigative Surgery, 29(5), 254–259. https://consensus.app/papers/ozone-gas-bath-combined-with-endovenous-laser-therapy-zhou-zhao/3796185...
- Wainstein, J., Feldbrin, Z., Boaz, M., & Harman-Boehm, I. (2011). Efficacy of ozone-oxygen therapy for the treatment of diabetic foot ulcers. Diabetes Technology & Therapeutics, 13(12), 1255–1260. https://consensus.app/papers/efficacy-of-ozoneoxygen-therapy-for-the-treatment-of-wainstein-feldbrin/e0e5845c9ae95dd198844d5463698c8e/?utm_source=chatgpt
- Kadir, K., Yusuf, S., & Zainuddin, M. (2020). Ozone therapy on reduction of bacterial colonies and acceleration of diabetic foot ulcer healing. Home Healthcare Now, 38(4), 215–220. https://consensus.app/papers/ozone-therapy-on-reduction-of-bacterial-colonies-and-kadir-syam/f4fff6b1d8035602ad1423a5b2b84be9/?utm_source=chatgpt
- Peretyagin, S. P., & Struchkov, A. A. (2013). Ozone therapy in traumatology and burns treatment: Review. Journal of Ozone Therapy, 9(1–2), 75–89. https://consensus.app/papers/ozone-therapy-in-traumatology-and-burns-treatment-review-peretyagin-struchkov/0eccdec6a5c855658c669a06a2669a32/?utm_source=chatgpt
- Pasek, J., Stanek, A., Szyluk, K., & Cieślar, G. (2022). Ozone therapy in the comprehensive treatment of leg ulcers: Case report. Advances in Skin & Wound Care, 35(1), 1–5. https://consensus.app/papers/ozone-therapy-in-the-comprehensive-treatment-of-leg-ulcers-pasek-stanek/01e417e438ce55e5afb6cbee0d91608c/?utm_source=chatgpt
- Bocci, V. A., Borrelli, E., Travagli, V., & Zanardi, I. (2009). The ozone paradox: Ozone is a strong oxidant as well as a medical drug. Medical Research Reviews, 29(4), 646–682. https://consensus.app/papers/the-ozone-paradox-ozone-is-a-strong-oxidant-as-bocci-borrelli/1e19d7d6a...